Obturacyjny Bezdech Senny (OBS)
Poradnik Pacjenta
Robert Pływaczewski i Michał Bednarek
Wprowadzenie
Istotą obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) są powtarzające się wielokrotnie w
czasie snu epizody zapadania gardła. Bezpośrednimi następstwami bezdechów są:
niedotlenienie krwi, przebudzenia, przyspieszenie rytmu serca i wzrost ciśnienia krwi.
Długotrwały przebieg, występowanie ciężkich postaci choroby, bagatelizowanie objawów
klinicznych powodują utrwalenie się niekorzystnych następstw OBS i rozwój groźnych
powikłań (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca, udar mózgu).
Poza tym nie leczony OBS jest przyczyną przedwczesnego zgonu, szczególnie u mężczyzn
poniżej 50 roku życia.
Definicja choroby
Warunkiem rozpoznania choroby jest stwierdzenie co najmniej 5 bezdechów (apnoea)
i/lub spłyceń oddychania (hypopnoea) w ciągu godziny snu – (AHI ³ 5), którym towarzyszy
nadmierna senność dzienna oraz przynajmniej dwa spośród 4 wyliczonych poniżej objawów:
chrapanie nawykowe, uczucie duszenia lub dławienia się w nocy, częste wybudzenia w czasie
snu, upośledzenie koncentracji.
Aktualnie wyróżnia się 3 stopnie ciężkości choroby:
-postać łagodna – AHI ³ 5 i <15
-postać umiarkowana- AHI 15-30
-postać ciężka – AHI >30.
Epidemiologia
Obturacyjny bezdech senny jest chorobą częstą (występuje u od 5 do 15 % dorosłej
populacji). W Polsce według szacunków na OBS może chorować od 200 do 400 tysięcy osób.
Mężczyźni chorują na OBS od 2 do 4 razy częściej niż kobiety, u których do zachorowania
zwykle dochodzi w okresie menopauzy. Najcięższe postacie choroby występują u kobiet i
mężczyzn poniżej 45 roku życia.
Przyczyny choroby
Gardło jest jedyną częścią dróg oddechowych, która nie posiada chrzęstnego lub
kostnego rusztowania i w sprzyjających warunkach (nadmiar tkanki tłuszczowej na szyi u
otyłych, zwiększenie masy języka, przerost migdałków podniebiennych, długi języczek i
podniebienie miękkie) może ulegać zapadnięciu, którego objawem są bezdechy (epizody
zatrzymania oddechu).
Zahamowanie przepływu powietrza do/i z płuc prowadzi do niedotlenienia krwi,
nadmiaru dwutlenku węgla w organizmie oraz narastającą pracę mięśni klatki piersiowej i
brzucha. Praca tych mięśni powoduje przebudzenie w czasie snu (najczęściej
nieuświadomione przez chorego) – wzrasta napięcia mięśni, gardło gwałtownie się otwiera
czemu towarzyszy głośne chrapnięcie. Wyrównawcza hiperwentylacja po bezdechu powoduje
niedobór dwutlenku węgla we krwi, zwolnienie oddychania – chory ponownie zasypia, gardło
1
ponownie się zapada i występuje kolejny bezdech. U osób z ciężką postacią choroby
bezdechy mogą występować częściej niż raz na minutę snu.
Następstwa bezdechów
1.Przebudzenia w czasie snu.
Wielokrotnie powtarzające się bezdechy powodują przebudzenia w czasie snu – sen ulega
fragmentacji, brakuje snu głębokiego i fazy REM (nawet trwający 12 godzin sen u chorego z
ciężką chorobą nie przynosi wypoczynku). Chory wstaje rano zmęczony, zasypia w ciągu
dnia, ma trudności z pamięcią i koncentracją.
2.Niedotlenienie w czasie snu.
Powtarzające się niedotlenienia w czasie bezdechów niekorzystnie wpływają na czynność
wielu narządów. Występuje niedotlenienie mięśnia sercowego, szczególnie u osób z chorobą
wieńcową. Następstwem ciężkiego niedotlenienia krwi związanego z OBS mogą być
zaburzenia rytmu i przewodzenia takie jak: bradykardia zatokowa, pobudzenia przedwczesne
nadkomorowe i komorowe, migotanie przedsionków oraz bloki przedsionkowo-komorowe.
3.Nadmierne obciążenie serca
Przebudzenie po zakończonym bezdechu powoduje przyspieszenie rytmu serca, wzrasta
ciśnienie krwi i metabolizm serca w warunkach niedostatecznego dowozu tlenu. Ciśnienie
tętnicze nie obniża się w nocy tak jak u osób zdrowych, a jeśli choroba jest nierozpoznana i
nie leczona dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego.
Objawy obturacyjnego bezdechu sennego
Objawy nocne
Chrapanie
Powrotowi skutecznego oddychania po zakończonym bezdechu towarzyszy nasilone
chrapanie. Chrapanie chorego na OBS występuje podczas każdej nocy, jest zazwyczaj bardzo
głośne, dotyczy większości czasu spędzonego w łóżku i stwierdza się je niezależnie od
pozycji ciała we śnie ale jest najsilniejsze, gdy chory śpi na plecach.
Bezdechy w czasie snu
Zapadnięcie gardła powoduje zatrzymanie oddychania (bezdech) mimo, że mięśnie
klatki piersiowej i brzucha nadal pracują. Osoby, które obserwują sen chorego na OBS
dostrzegają coraz silniejsze ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, którym nie
towarzyszy wdech i wydech powietrza. Bezdechy występują naprzemiennie z okresami
chrapania.
Przebudzenia
Nadmierna praca mięśni oddechowych w czasie bezdechów doprowadza do
wielokrotnych przebudzeń (większość zazwyczaj jest nieuświadomiona).
Zwiększona aktywność ruchowa i potliwość
U około połowy chorych na OBS sen jest bardzo niespokojny, a nadmiernej
aktywności ruchowej towarzyszy wzmożona potliwość górnej połowy ciała.
Duszność, dławienie w czasie snu
Niektórzy chorzy budzą się w nocy z uczuciem gwałtownej duszności, dławienia się,
zatykania w gardle. Niekiedy chory jest tak bardzo przestraszony, że zrywa się z łóżka,
biegnie do okna i głęboko oddycha.
2
Oddawanie moczu w nocy
Bezdechy powodują: zwiększone wydzielanie hormonu natriuretycznego, wzrost ciśnienia w
jamie brzusznej oraz przebudzenia których wynikiem jest częste oddawanie moczu w nocy.
Pozostałe objawy nocne
a) bóle w klatce piersiowej (głębokie niedotlenienia krwi mogą wywołać ból
wieńcowy u pacjenta z chorobą niedokrwienną serca)
b) refluks żołądkowo-przełykowy (różnica pomiędzy ciśnieniem w żołądku i przełyku
podczas bezdechów predysponuje do wystąpienia choroby refluksowej- chory odczuwa
zgagę, pieczenie w nadbrzuszu, odbijania).
Pozycja ciała w czasie snu
Podczas spania na plecach bezdechy występują częściej, na boku lub brzuchu
bezdechy występują rzadziej. Jeśli choroba jest bardzo ciężka, pacjent nią dotknięty może
spać tylko na siedząco (w skrajnych przypadkach na krześle z łokciami i głową opartymi o
stół lub klęcząc z górną połową ciała leżącą na łóżku).
Objawy dzienne
Nadmierna senność dzienna
Sen u chorego na OBS nie przynosi wypoczynku. Pacjent z obturacyjnym bezdechem
sennym odczuwa zmęczenie, senność i zasypia wbrew własnej woli. W łagodnych postaciach
OBS, chory zasypia w sytuacjach, które wymagają niewielkiej uwagi (czytanie, oglądanie
telewizji itp.). Jeśli chory ma bardzo dużo bezdechów, może zasnąć podczas jazdy
samochodem, w pracy, w czasie posiłku.
Praca zmianowa, współistnienie innych chorób lub stosowanie pewnych leków może
nasilać objawy senności dziennej u chorego na OBS (rycina 1).
Poranne zmęczenie, bóle głowy
W wielu przypadkach chorzy na OBS wstają zmęczeni, niewyspani, boli ich głowa i
najchętniej po wstaniu z łóżka położyliby się ponownie spać.
Zaburzenia funkcji poznawczych i zmiany osobowości
Zaburzenia struktury snu, zmęczenie w ciągu dnia i senność prowadzą do pogorszenia
pamięci i koncentracji uwagi oraz upośledzenia zdolności intelektualnych. Chorzy na OBS
mogą być agresywni, rozdrażnieni, niespokojni. U części chorych dominuje podwyższony
poziom lęku i depresja. Zaburzenia te mogą być przyczyną konfliktów rodzinnych i/lub w
pracy.
Upośledzenie libido i impotencja
Zmniejszone wydzielanie testosteronu u chorych na OBS oraz nasilona senność
dzienna i zmęczenie powodują obniżenie libido i impotencję.
Czynniki wpływające na wystąpienie choroby
1.Płeć – choroba występuje 2-3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.
2.Wiek – u mężczyzn dochodzi do rozwoju choroby wcześniej (najczęściej po 35-40
roku życia), u kobiet najczęściej rozwija się po menopauzie.
3.Otyłość – jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju OBS. Wśród osób z
potwierdzoną chorobą 70-80 % stanowią otyli (rycina 2).
3
4.Gruba, krótka szyja- obwód szyi > 43 cm u mężczyzn jest czynnikiem ryzyka
rozwoju choroby.
5.Nieprawidłowości w budowie górnych dróg oddechowych- przerost języka,
wydłużenie podniebienia miękkiego, przerost migdałków podniebiennych,
niedorozwój żuchwy usposabiają do wystąpienia choroby (rycina 3).
6.Niedoczynność tarczycy – powoduje osłabienie mięśni gardła i towarzyszy jej
otyłość, które sprzyjają wystąpieniu OBS.
7.Palenie tytoniu – powoduje podrażnienie, obrzęk, stan zapalny w górnych drogach
oddechowych, które predysponują do wystąpienia bezdechów.
8.Alkohol, środki nasenne- zmniejszają napięcie mięśni gardła nasilalją
występowanie bezdechów.
Powikłania
Nie leczony OBS jest przyczyną częstszego występowania chorób sercowo-naczyniowych w
tej grupie chorych:
1.Nadciśnienie tętnicze (ponad połowa chorych na OBS ma nadciśnienie tętnicze).
2.Choroba niedokrwienna serca (ChNS) – występuje od 2 do 4 razy częściej u
chorych na OBS.
3.Niewydolność serca – rozwój nadciśnienia tętniczego prowadzi do przerostu i
zaburzeń funkcji lewej komory, których efektem końcowym jest niewydolność serca.
4.Zaburzenia rytmu i przewodzenia – związane są ze stopniem niedotlenienia w
czasie snu oraz współistnieniem choroby wieńcowej i/ lub niewydolności serca.
5. Udar mózgu – nadciśnienie tętnicze, niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia
rytmu serca u chorych na OBS oraz zmiany przepływu krwi w czasie bezdechów i
bezpośrednio po ich zakończeniu wpływają na częstsze występowanie udarów mózgu.
6.Zespół metaboliczny i cukrzyca – zespół metaboliczny charakteryzuje się
insulinoopornością, nietolerancją glukozy, hiperinsulinemią, hiperlipidemią oraz
nadciśnieniem tętniczym. Powyższe zaburzenia najczęściej występują u ludzi otyłych
a otyłość jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju OBS.
7. Wypadki komunikacyjne – pacjenci chorzy na OBS od 2 do 7 razy częściej niż
osoby zdrowe są sprawcami wypadków drogowych. Nagłe zaśnięcie za kierownicą jest
powodem najgroźniejszych wypadków takich jak np. zderzenia czołowe (rycina 4).
8. Zwiększone ryzyko zgonu – powikłania sercowo-naczyniowe i wypadki
komunikacyjne są głównymi przyczynami większej śmiertelności chorych na OBS.
Największym ryzykiem zgonu z powodu nie leczonego OBS są obarczeni mężczyźni poniżej
50 roku życia.
Rozpoznawanie choroby
Objawy takie jak głośne i nieregularne chrapanie, obserwowane bezdechy, duszność
lub uczucie dławienia w czasie snu oraz zmęczenie, senność, zaburzenia pamięci i
koncentracji uwagi w ciągu dnia, zwłaszcza u osób otyłych sugerują obturacyjny bezdech
senny. Osobę z podejrzeniem OBS należy skierować do specjalistycznej pracowni w celu
potwierdzenia choroby i rozpoczęcia leczenia.
Pewną metodą rozpoznania choroby jest polisomnografia (PSG) (rycina 5). Badanie
wykonywane jest podczas snu i pozwala w sposób nieinwazyjny ocenić strukturę i jakość
snu, częstość przebudzeń, oddychanie, utlenowanie, czynność serca, pozycję ciała, chrapanie.
4
Leczenie
Wskazaniem do leczenia OBS jest stwierdzenie choroby o umiarkowanym (AHI 15-
30) lub ciężkim (AHI > 30) nasileniu niezależnie od intensywności objawów dziennych i
powikłań. Chorzy z łagodną postacią choroby (AHI 5-15) ze współistniejącymi powikłaniami
sercowo-naczyniowymi, depresją lub nasiloną sennością dzienną również powinni rozpocząć
leczenie.
Zalecenia ogólne
Leczenie OBS rozpoczyna się od zmiany nawyków żywieniowych. Zmniejszenie
masy ciała u chorych na OBS powoduje obniżenie wskaźnika AHI i poprawia utlenowanie
krwi chorych w nocy. U chorych z łagodną postacią choroby schudnięcie może spowodować
jej ustąpienie.
Chory powinien unikać alkoholu, środków uspokajających i nasennych, które
zmniejszają napięcie mięśni gardła i sprzyjają pojawieniu się bezdechów.
Występowaniu bezdechów sprzyja spanie w pozycji na wznak. Wymuszenie pozycji
ciała, tak, aby chory spał na boku lub brzuchu, na przykład przez wszycie piłki tenisowej w
plecy piżamy może skutecznie zapobiegać bezdechom, jeśli choroba jest łagodna.
Protezy nazębne
Aparaty ortodontyczne wysuwające żuchwę do przodu poprawiają drożność gardła
przez przemieszczenie żuchwy i języka do przodu co poprawia warunki anatomiczne w
obrębie górnych dróg oddechowych i zapobiega bezdechom (rycina 6).
Wskazaniem do zastosowania takich aparatów jest:
-pierwotne chrapanie,
-łagodne postaci OBS, które nie odpowiadają na leczenie behawioralne (opisane
powyżej jako zalecenia ogólne),
-umiarkowane postaci OBS.
Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP)
Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) jest metodą z wyboru w
leczeniu OBS. Istotą leczenia jest utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych przez
strumień powietrza wytwarzany przez sprężarkę pod ciśnieniem 4-20 cm H20 (rycina 7). Słup
powietrza pod dodatnim ciśnieniem, generowany przez aparat poprzez elastyczna rurę
doprowadzającą i maskę szczelnie obejmującą nos lub nos i usta pacjenta przedostaje się do
górnych dróg oddechowych. Wzrost ciśnienia w gardle zapobiega zapadaniu się jego ścian i
bezdechom.
Zastosowanie CPAP likwiduje chrapanie i bezdechy oraz przywraca prawidłową
strukturę snu. Ustępują objawy senności dziennej i normalizują się stężenia hormonów. CPAP
korzystnie wpływa na profil ciśnienia krwi, oraz zapobiega zaburzeniom rytmu i
przewodzenia. Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i przedwczesnego zgonu u chorych
stosujących CPAP ulega zmniejszeniu.
Ciśnienie terapeutyczne aparatu ustala się w czasie kontrolnej PSG lub za pomocą
aparatu auto-CPAP, po kilku dniach adaptacji do leczenia.
W Polsce aparat CPAP jest częściowo refundowany przez NFZ (raz na 5 lat w kwocie
1470zł).
CPAP jest dobrze tolerowany przez około 80% chorych. Takie leczenie lepiej tolerują
osoby z ciężką postacią choroby, ponieważ odczuwają większą poprawę jakości życia.
5
Objawy uboczne odczuwa jedna trzecia chorych leczonych tą metodą. Zazwyczaj są one
łagodne i nie powodują przerwania leczenia. Należą do nich: nasilony katar, niewygodna
uciskająca twarz maska, nieszczelność maski, wysychanie śluzówek nosa i gardła,
niespokojny sen i budzenie się w nocy.
Poprawę tolerancji leczenia u osób, które nie odczuwają korzyści ze stosowania
CPAP może przynieść zastosowanie aparatu BiPAP lub autoCPAP. W aparacie BiPAP
ciśnienie wydechowe jest niższe, ułatwiając wydech. Aparaty autoCPAP są lepiej tolerowane,
ponieważ w sposób automatyczny dostosowują ciśnienie lecznicze do aktualnej wielkości
oporu górnych dróg oddechowych. Aparat autoCPAP może służyć do ustalania ciśnienia
leczniczego, które później jest stosowane w tańszym aparacie CPAP.
Przed rozpoczęciem leczenia aparatem CPAP, chorego powinien zbadać laryngolog w
celu oceny czy nie ma wskazań do zabiegu ułatwiającego stosowanie aparatu. Osoby ze
skrzywieniem przegrody nosa lub przerostem migdałków podniebiennych powinny mieć
wykonane zabiegi korekcyjne.
Leczenie chirurgiczne (zabiegi laryngologiczne)
W przypadkach innych istotnych zaburzeń budowy twarzoczaszki (przerost małżowin
nosa, przerost i wydłużenie podniebienia miękkiego i języczka, powiększenie języka,
zwężenie i cofnięcie żuchwy oraz szczęki wskazania do zastosowania bardziej złożonych
zabiegów operacyjnych powinny być rozpatrywane indywidualnie. Część chorych z ciężką
postacią OBS mimo kilku operacji laryngologicznych ma nadal objawy choroby i wymaga
zastosowania CPAP.
Chirurgia bariatryczna
Znacznego stopnia otyłości u części chorych na OBS nie udaje się skutecznie leczyć
dietetycznie i farmakologicznie. Szansę dla tych chorych stanowi leczenie chirurgiczne
otyłości. Istotą tych zabiegów jest podział żołądka na 2 części. Górna część jest mniejsza – ma
objętość ok. 50 ml a zwężenie między obydwoma częściami ma światło około 1 cm2
(zwężenie jest stabilne dzięki zastosowaniu taśmy teflonowej lub silikonowej). Mała objętość
„górnego żołądka” powoduje uczucie sytości po małym posiłku. Funkcja wydzielnicza
„dolnego żołądka” nie zostaje zaburzona.
Niekiedy efekty leczenia otyłości takim sposobem są bardzo spektakularne (utrata 50-
60 kg masy ciała i ustąpienie OBS).
Podsumowanie
Drogi czytelniku jeśli:
-chrapiesz- głośno podczas każdej nocy,
-jesteś zmęczony, senny w ciągu dnia,
-twoja Rodzina obserwuje u Ciebie przerwy w oddychaniu podczas snu,
-chorujesz na nadciśnienie tętnicze,
-masz nadwagę lub otyłość,
zgłoś się do Lekarza Rodzinnego po skierowanie do Poradni, która zajmuje się
diagnostyką i leczeniem obturacyjnego bezdechu sennego.