Upoważnienie Pacjenta do
wydania dokumentacji medycznej
(Upoważnienie jednorazowe)
Ja niżej podpisany / na
……………………………..........................………………………………………………………………………
legitymujący / ca się dokumentem
tożsamości
………………………………………………...................................................................……………………..
Numer ………………………………………...... seria
………………………………………………………......
Numer PESEL / data urodzenia
upoważniającego ………………………………….....……………………..
upoważnaiem
Pana / Panią
………………………………………………………………………………......…………………………………..
legitymującego się dokumentem
tożsamości …………………………………….……………………………
Numer ………………………………………...... seria
………………………………………………………......
Numer PESEL / data urodzenia
upoważnionego …………………………………...…………………………
do odbioru dokumentacji medycznej
………………………………...............................................…………………………………………………….
rodzaj dokumentacji
medycznej
………………………………………………..
…………..........…………………………
Data i czytelny podpis osoby Data
i podpis upoważnionego
upoważniającej do odbioru dokumentacji